La terapia comportamentale dialettica

Curare le dipendenze e i disturbi del comportamento alimentare addestrando la consapevolezza, la regolazione delle emozioni e le strategie cognitive: la terapia comportamentale dialettica

Provare a cambiare un comportamento dannoso o indesiderato ma abituale o peggio compulsivo è estremamente difficile, talora quasi impossibile, come in certe forme di comportamento alimentare o nelle dipendenze. I comportamenti abituali ma ormai indesiderati sono caratterizzati da una dolorosa tensione tra l'idea di cambiare da un lato e dall'altro l'inerzia e l'accettazione della condizione abituale, in certi casi anche da una forma distorta di conforto che si può ottenere restando nell'abitudine. I tentativi di cambiare sono poi spesso frustrati dal carattere automatico di certi comportamenti abituali o compulsivi, dalla tendenza a ricadere negli schemi comportamentali abituali che accompagna i momenti di stress, le situazioni ad alto tenore emotivo. A questo concorre peraltro la cronica assenza di attenzione verso ciò che si affaccia nell'ambiente esterno e nella nostra mente. La distrazione, la distanza dal momento presente, l'avere la testa altrove, impediscono di intercettare per tempo sia i segnali che fanno scattare i comportamenti abituali, sia le emozioni insorgenti, nel momento in cui è relativamente più semplice riconoscerle e regolarle.
Esistono tuttavia approcci terapeutici e training cognitivi ed emotivi capace di sviluppare l'abilità di essere attenti al momento presente, regolare le emozioni ed elaborare cognitivamente, risolvendola, la tensione tra accettazione/inerzia verso la condizione indesiderata e intenzione e motivazione al cambiamento.
In questo post tratteremo brevemente il caso della Dialectical Behavior Therapy (DBT), ovvero "la terapia comportamentale dialettica", con particolare riguardo ad abitudini eccessivi o compulsioni come possono essere l'uso di sostanze, le dipendenze e i disturbi del comportamento alimentare.

Cos'è la Dialectical Behavior Therapy

Joan Miro, Blu II, 1961

La Dialectical Behavior Therapy (DBT) è un trattamento cognitivo- comportamentale, ideato da Marsha M. Linehan dell'Università di Washington. Rivolta inizialmente a pazienti con alto rischio di condotta parasuicidaria o suicidaria, la DBT in seguito si è evoluta come trattamento per individui con disturbo borderline di personalità (1) e condizioni di cronicità, cosidette "difficili da trattare" (disturbo da uso di sostanze in paziente con disturbo borderline di personalità, binge eating, depressione, adolescenti con condotta suicidaria, depressione nell'anziano).
Il trattamento manualizzato della DBT dura un anno e punta a sviluppare le capacità di regolazione emotiva, di tolleranza e accettazione della sofferenza, di efficacia interpersonale, unitamente alle principali competenze mindfulness: consapevolezza, decentramento, non reattività. Secondo la teoria che fonda la DBT, i pazienti con disturbo bordeline di personalità (2) e gli altri soggetti affetti da disturbi del comportamento vivono la dialettica tra due opposte tensioni: l'accettazione e il cambiamento rispetto al problema. La DBT sarebbe in grado di intervenire su questa dialettica, risolvendola in una nuova e più funzionale sintesi, attraverso l'individuazione di modi di vedere e comportamenti alternativi.

La mindfulness come elemento centrale della DBT

Come abbiamo accennato, uno degli elementi centrali della DBT è la mindfulness. Come noto, la mindfulness è una pratica contemplativa che deriva dalla tradizione Buddista e che è stata integrata in vari contesti di cura. Mindfulness significa "porre attenzione in maniera particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in modo non giudicante". Questo approccio poggia quindi sul principio dell'accettazione. La pratica della mindfulness tende a sviluppare la capacità di vedere e sentire una situazione (interna ed esterna), con le relative emozioni, in modo distanziato, non giudicante, non reattivo. Ciò produce una attenuazione del vissuto che accompagna i momenti di disagio e le sensazioni indesiderate, la tolleranza verso questi momenti, riducendo i livelli di stress e conseguentemente il pericolo di sviluppare un disturbo del comportamento e, se già presente, ridurre i suoi sintomi e avviare un recupero.

La regolazione delle emozioni e le competenze interpersonali: le altre abilità sviluppate dalla DBT

La DBT punta alla regolazione delle emozioni anche attraverso altre abilità, oltre quelle mindfulness, come la capacità di identificare e nominare le emozioni, di quella di identificare gli ostacoli al cambiamento delle emozioni, la capacità di aumentare il numero degli eventi associati a emozioni positive, la capacità di avviare azioni in grado di contrastare le emozioni negative.
La DBT punta inoltre a sviluppare competenze interpersonali per aumentare l'efficacia delle relazioni, come la capacità di chiedere, di dire no; la capacità di regolare in modo pacifico, comprensivo ed empatico i rapporto con l'altro.
La DBT assolve a cinque funzioni, alcune rivolte anche al terapeuta: 1) ridurre i comportamenti disfunzionali, 2) migliorare la motivazione al cambiamento, 3) promuovere la generalizzazione delle abilità acquisite al contesto di vita, 4) aumentare la motivazione, 5) stimolare le capacità e la motivazione del terapeuta, mediante una visione dialettica della realtà che integra principi della terapia cognitiva comportamentale con concetti filosofici orientali.

La DBT nel trattamento delle dipendenze e dei disturbi del comportamento alimentare

La DBT è un approccio terapeutico piuttosto recente, gli studi di valutazione della sua efficacia per disturbi del comportamento diversi dal disturbo borderline di personalità, come quelli sull'efficacia nelle dipendenze (3), sono ancora relativamente scarsi e controversi.
Tra questi, uno studio pioneristico del 2011 ha indagato l'efficacia della DBT in un gruppo di 25 donne con disturbo del comportamento alimentare e disturbo da uso di sostanze (4). Le pazienti sono state assegnate casualmente al gruppo che riceveva come trattamento la DBT o al gruppo non- DBT, cioè che riceveva il trattamento psicoterapeutico ordinario da anni in uso nell'ambulatorio (1.5 ora/settimana di terapia di gruppo). Seguite per un anno, le pazienti trattate con DBT hanno ottenuto risultati promettenti.
Nella valutazione di follow up, cioè fatta alcuni mesi dopo il termine del trattamento, si è osservato che il gruppo DBT era più capace di riconoscere la sensazione di fame/ sazietà/ inadeguatezza, era migliorato nei sintomi e frequenza di uso delle sostanze, era più capace di fronteggiare situazioni stressanti ed emozioni negative, e mostrava un minor numero di ricadute.
Intervistando le pazienti e analizzando i resoconti soggettivi degli effetti della terapia, i ricercatori hanno raccolto in particolare testimonianze a favore per l'utilizzo della mindfulness, nonostante sia stata al contempo una tecnica difficile da apprendere.
Al di là della sua limitatezza, lo studio suggerisce che la DBT può rappresentare un utile intervento in clinica anche per i disturbi che hanno a che fare con emozioni legate ad appetiti e impulsività, come l'uso di sostanze e i disturbi del comportamento alimentare.

Stefano Canali e Giada D'Amico

Riferimenti Bibliografici

1. Linehan, M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York, NY: Gilford Press.
2. Kliem, S.; Kröger, C. & Kossfelder, J. (2010). "Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling". Journal of Consulting and Clinical Psychology. 78 (6): 936-951.
3. Linehan, Marsha M.; Schmidt, Henry III; Dimeff, Linda A.; Craft, J. Christopher; Kanter, Jonathan; Comtois, Katherine A. (1999). Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder and Drug-Dependence.. The American Journal on Addictions. pp. 279-292; Hunt GE, Siegfried N, Morley K, Sitharthan T, Cleary M. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 3;(10):CD001088.

4. Courbasson C, Nishikawa Y, Dixon L. Outcome of dialectical behaviour therapy for concurrent eating and substance use disorders. Clin Psychol Psychother. 2012 Sep;19(5):434-49. doi: 10.1002/cpp.748. Epub 2011 Mar 18.